Chúc mừng bạn đã quay trở lại diễn đàn !


Tôi long trọng tuyên thệ trước các đấng tối cao và sự hiện diện của người trong buổi lễ này, sẽ sống trong sạch và thực hành nghề nghiệp một cách trung thực...
 
Trang ChínhPortalCalendarGalleryTrợ giúpTìm kiếmThành viênNhómĐăng kýĐăng Nhập
Tìm kiếm
 
 

Display results as :
 
Rechercher Advanced Search
Latest topics
» Bệnh nhiệt miệng - phương pháp điều trị hiệu quả
Sun Nov 27, 2016 8:54 am by daiannamthang

» Phương pháp điều trị hiệu quả bệnh nhiệt miệng
Sat Jun 18, 2016 2:37 pm by daiannamthang

» Trường Trung cấp y Khai giảng lớp Trung cấp Điều dưỡng 2015
Sun Jan 18, 2015 3:28 pm by ykhoahanoi

» THÔNG BÁO TUYỂN DỤNG GIẢNG VIÊN ĐIỀU DƯỠNG
Sun Jan 11, 2015 11:37 am by ykhoahanoi

» những hiểu lầm đáng sợ vê sữa
Tue Jul 29, 2014 11:34 am by phanthanh

» TIỀN SẢN GIẬT - SẢN GIẬT VẤN ĐỀ CÂN LƯU TÂM
Mon Jul 28, 2014 5:05 pm by phanthanh

» Bệnh nhiệt miệng - phương pháp điều trị hiệu quả
Wed Apr 16, 2014 4:06 pm by daiannamthang

» Cách chữa nhiệt miệng hiệu quả
Wed Apr 16, 2014 4:05 pm by daiannamthang

» Biểu tượng của hội Điều Dưỡng Việt Nam
Tue Mar 11, 2014 10:42 am by vietthangdd68

» Cách chữa bệnh nhiệt miệng hiệu quả
Tue Feb 04, 2014 3:45 pm by daiannamthang

» Quy trình Rửa tay
Mon Jan 06, 2014 10:53 am by quyth6b

» Dấu hiệu nhận biết viêm ruột thừa
Sun Sep 15, 2013 6:48 pm by quyth6b

» CHĂM SÓC VÀ ĐIỀU TRỊ CHO NGƯỜI NHIỄM HIV
Mon Sep 24, 2012 2:24 pm by quyth6b

» sự quan trong trong quan hệ NV y tế và người bệnh
Mon Sep 24, 2012 2:21 pm by quyth6b

» cả nhà giúp mình với
Fri May 18, 2012 12:08 pm by smile91nd

» Lời thề Điều dưỡng ( Lời thề Florence Nightingale)
Thu May 03, 2012 8:14 pm by hoahongxanh

» Ngồi càng lâu càng sớm gặp thần chết
Sun Apr 29, 2012 6:00 pm by trankienlc

» Truyện cười y khoa
Sun Apr 29, 2012 10:20 am by smile91nd

» tư vấn cho mình với.
Fri Apr 27, 2012 9:32 pm by smile91nd

» không tên
Fri Apr 27, 2012 10:00 am by trankienlc

» chăm sóc bàn chân :))
Fri Apr 27, 2012 9:59 am by trankienlc

» Khi nào không nên uống chè xanh?
Fri Apr 27, 2012 9:55 am by trankienlc

» Bức thư cảm động của bố gửi con gái phá thai
Fri Apr 27, 2012 9:31 am by trankienlc

» nguy cơ khi ăn trứng vịt lộn
Fri Apr 27, 2012 9:25 am by trankienlc

» để có giấc ngủ ngon :0)
Wed Apr 25, 2012 10:03 pm by Phamthao91

» những thực phẩm giúp " đánh tan " chứng đau dạ dày :0)
Mon Apr 23, 2012 6:10 pm by Mai Quỳnh Chi

» thực phẩm tốt cho răng nướu :0)
Mon Apr 23, 2012 6:08 pm by Mai Quỳnh Chi

» Chế độ luyện tập cho bệnh nhân đái tháo đường
Fri Apr 20, 2012 9:08 pm by Phamthao91

» Video: Khám bụng
Fri Apr 20, 2012 9:06 pm by Admin

» Chế độ ăn cho bệnh nhân tiểu đường
Fri Apr 20, 2012 9:03 pm by Admin

Most Viewed Topics
PHÁC ĐỒ CẤP CỨU SỐC PHẢN VỆ
IMCI TOÀN TẬP - CHƯƠNG TRÌNH XỬ TRÍ LỒNG GHÉP CÁC BỆNH THƯỜNG GẶP Ở TRẺ EM
CÁCH VIẾT BÀI GIÁO DỤC SỨC KHỎE CHO TRUYỀN THÔNG ĐẠI CHÚNG
Biểu tượng của hội Điều Dưỡng Việt Nam
ĐỀ THI VÀ ĐÁP ÁN HỘI THI ĐIỀU DƯỠNG GIỎI TỈNH AN GIANG NĂM 2010
Các học thuyết điều dưỡng
ĐIỀU DƯỠNG ĐANG THIẾU NHƯNG KHÔNG DỄ XIN VIỆC
Ngạch viên chức y tế điều dưỡng
TIỀN SẢN GIẬT - SẢN GIẬT VẤN ĐỀ CÂN LƯU TÂM
Sơ lược về nghiên cứu tình huống (case study)
ĐIỀU DƯỠNG LÀ NGHỀ VINH QUANG!!





Top posters
Admin
 
Mai Quỳnh Chi
 
quynhkuthiensu
 
quyth6b
 
hoahongxanh
 
Phamthao91
 
trankienlc
 
smile91nd
 
daiannamthang
 
nguyenkim
 
LIÊN KẾT WEBSITE
MÁI TRƯỜNG TÔI MẾN YÊU
............

Share | 
 

 HỒ SƠ BỆNH NHÂN VÀ CÁCH GHI CHÉP

Go down 
Tác giảThông điệp
Admin
Level 4
Level 4
avatar

Tổng số bài gửi : 85
Join date : 02/04/2012

Bài gửiTiêu đề: HỒ SƠ BỆNH NHÂN VÀ CÁCH GHI CHÉP   Tue Apr 10, 2012 10:06 am

Hồ sơ bệnh nhân và cách ghi chép

[clbbanyeulamsang]Hồ sơ bệnh nhân là các giấy tờ có liên quan đến quá trình điều trị của người bệnh tại một cơ sở y tế trong một thời gian, mỗi loại có nội dung và tầm quan trọng riêng của nó.

Hồ sơ được ghi chép đầy đủ, chính xác, có hệ thống sẽ giúp cho công tác chẩn đoán, điều trị phòng bệnh, nghiên cứu khoa học và đào tạo đạt kết quả cao, nó cũng giúp cho việc đánh giá chất lượng về điều trị, tinh thần trách nhiệm và khả năng của cán bộ.

Vì vậy mỗi nhân viên y tế cần phải hiểu và thực hiện tốt VIỆC SỬ DỤNG VÀ GHI CHÉP HỒ SƠ.

1. MỤC ĐÍCH VÀ NGUYÊN TẮC CHUNG.

1.1 Mục đích:

Phục vụ cho chẩn đoán: phân biệt, nguyên nhân, quyết định.

- Theo dõi diễn biến của bệnh nhân và dự đoán các biến chứng.

- Theo dõi quá trình điều trị được liên tục nhằm rút kinh nghiệm bổ sung điều chỉnh về phương pháp điều trị và phòng bệnh.

- Giúp việc thống kê, nghiên cứu khoa học và công tác huấn luyện

- Ðánh giá chất lượng điều trị, tinh thần trách nhiệm, khả năng của cán bộ.

- Theo dõi về hành chính và pháp lý.

1.2. Nguyên tắc chung:

Tất cả hồ sơ cần ghi rõ ràng, chữ viết dễ đọc, dễ xem. Mỗi bệnh viện có thể có những quy định riêng nhưng đều phải tuân theo những nguyên tắc chung.

1.2.1. Nguyên tắc sử dụng và ghi chép hồ sơ

- Tất cả các tiêu đề trong hồ sơ bệnh nhân phải được ghi chép chính xác, hoàn chỉnh (họ tên bệnh nhân, địa chỉ, khoa điều trị).

- Chỉ ghi vào hồ sơ những công việc điều trị chăm sóc thuốc men do chính mình thực hiện. Chỉ sao chép những chỉ định dùng thuốc và điều trị của bác sĩ khi đã được ghi vào hồ sơ bệnh nhân.

- Tất cá các thông số theo dõi phải được ghi vào phiếu theo dõi bệnh nhân hàng ngày, mô tả tình trạng bệnh nhân càng cụ thể càng tốt. Không ghi những câu văn chung chung (bình thường, không có gì phàn nàn...). Cần có những nhận xét, so sánh về sự tiến triển cửa bệnh nhân sáng, chiều trong ngày.

Bệnh nhân nặng, bệnh nhân sau mổ cần có phiếu theo dõi đặc biệt liên tục suốt 24 giờ.

- Chỉ dùng ký hiệu chữ viết tắt phổ thông khi thật cần thiết.

- Bệnh nhân từ chối sự chăm sóc cần ghi rõ lý do từ chối. Bệnh nhân mổ hay làm các thủ thuật phải có giấy cam đoan của bệnh nhân hoặc thân nhân, có chữ ký ghi rõ họ tên và địa chỉ.

1.2.2. Nguyên tắc bảo quản hồ sơ.

- Trong trường hợp phải sao chép lại hồ sơ (do bị hỏng, rách) phải dán kèm bản gốc vào cuối hồ sơ để đảm bảo tính hợp pháp.

- Hồ sơ bệnh nhân phải được bảo quản chu đáo, không để lẫn lộn, thất lạc, không được cho bệnh nhân tự xem hồ sơ và biết các điều bí mật chuyên môn.

- Khi bệnh nhân xuất viện, hồ sơ bệnh nhân phải được hoàn chỉnh đầy đủ và gửi về phòng kế hoạch tổng hợp của bệnh viện để lưu TRỮ.

2. Giớ thiệu các loại giấy tờ, hồ sơ bệnh nhân và cách ghi chép Điều dưỡng.

2.1. Các loại hồ sơ giấy tờ:

- Bệnh án

- Bảng theo dõi bệnh nhân.

- Mẫu bảng kế hoạch chăm sóc.

- Các loại phiếu theo dõi khác.

2.2. Cách theo dõi và ghi chép:

2.2.1. Bệnh án.

Bệnh án là hồ sơ chuyên môn chủ yếu của bệnh nhân qua đó thầy thuốc qua đó thầy thuốc có thể hiểu được về hoàn cảnh gia đình, tình hình tư tưởng, bệnh tật, quá trình phòng bệnh, chữa bệnh, sự diễn biến bệnh tình của bệnh nhân. Bệnh án gồm hai phần chính sau:

a) Phần hành chính:

Họ tên tuổi bệnh nhân, giới tính, dân tộc, tôn giáo, nghề nghiệp, nơi ở, địa chỉ cơ quan, họ tên người thân và địa chỉ khi cần liên lạc, số hồ sơ.

b) Phần chuyên môn: Bác sĩ ghi chép.

2.2.2. Bảng theo dõi mạch nhiệt độ: Dùng kết hợp với bảng theo dõi chăm sóc bệnh nhân hoặc kế hoạch chăm sóc.

a) Thủ tục hành chính.

Ðiều dưỡng viên khi tiếp nhận bệnh nhân vào viện, mỗi bệnh án kèm theo một bảng theo dõi mạch nhiệt, người điều dưỡng phải ghi đầy đủ vào các phần. Bệnh viện, khoa, phòng, giường, họ tên bệnh nhân, tuổi, giới, chẩn đoán.

b) Cách ghi và kẻ trên bảng:

- Ghi rõ: ngày, tháng, sáng, chiều

- Mạch: Dùng ký hiệu dấu chấm màu đỏ (.) trên biểu đồ, đường nối dao động giữa 2 lần đo mạch dùng bút màu đỏ.

- Nhiệt độ: Dùng ký hiệu dấu chấm màu xanh (.) trên biểu đồ, đường nối dao động giữa 2 lần đo nhiệt độ dùng bút màu xanh.

- Nhịp thở, huyết áp: dùng bút màu xanh ghi các chỉ số vào biểu đồ.

- Các theo dõi khác: ghi vào sáu dòng trống dưới biểu đồ mạch, nhiệt tùy theo y lệnh theo dõi và tính chất bệnh nhân và ghi rõ thêm.

- Ðiều dưỡng viên ký tên sau khi đã thực hiện đầy đủ các mục trên.

- Không khoanh tròn cột mạch, nhiệt độ.

* Lưu ý: Ngoài những thông số theo dõi trong bảng, trong những trường hợp cần thiết, điều dưỡng viên theo dõi bệnh nhân phải mô tả vào bệnh án những dấu hiệu, triệu chứng, những diễn biến bất thường hoặc làm rõ thêm các thông số đã ghi trong bảng.

2.2.3. Phiếu theo dõi và chăm sóc bệnh nhân.

- Dùng cho tất cả các bệnh nhân nằm viện (trừ bệnh nhân hộ lý cấp I, II).

- Ghi đủ và rõ vào các phần: Bệnh viện, khoa, phòng, giường, họ tên bệnh nhân, tuổi, giới, chẩn đoán.

- Khi chăm sóc bệnh nhân phải ghi ngày giờ rõ ràng.

- Ghi tất cả các diễn biến bất thường của bệnh nhân trong ngày (24 giờ)

- Ghi rõ cách xử trí và chăm sóc sau mỗi diễn biến xảy ra.

- Sau khi chăm sóc bệnh nhân phải ghi tên người thực hiện.

2.2.4. Bảng kế hoạch chăm sóc bệnh nhân (Dùng cho bệnh hộ lý cấp I, II).

- Ghi rõ, đầy đủ vào các mục: Bệnh viện, khoa, phòng, giường, họ tên bệnh nhân, tuổi, giới, chẩn đoán.

- Cột ngày giờ: ghi giờ, ngày rõ ràng

- Cột nhận định tình trạng bệnh nhân: Ghi rõ tình trạng bệnh nhân thay đổi trong ngày.

- Cột kế hoạch chăm sóc: Người điều dưỡng lập ra kế hoạch thực hiện trên bệnh nhân dựa vào nhận định ban đầu, lập kế hoạch theo thứ tự ưu tiên (Nặng trước nhẹ sau).

- Cột thực hiện kế hoạch: Ghi lại tất cả hành động chăm sóc và xử trí của người điều dưỡng đối với bệnh nhân.

- Cột đánh giá. Ghi lại tình trạng bệnh tại thời điểm đánh giá, có phù hợp với kế hoạch và mục tiêu chăm sóc không. Nếu kết quả chưa tốt phải xem lại kế hoạch và mục tiêu chăm sóc bệnh nhân.

3. Bảo quản hồ sơ bệnh nhân

3.1. Tất cả hồ sơ bệnh nhân phải được bảo quản chu đáo.

3.2. Trong thời gian bệnh nhân điều trị, hồ sơ bệnh nhân phải được giữ gìn cẩn thận sạch sẽ, đầy đủ, sắp xếp theo thứ tự không để thất lạc, nhầm lẫn, phải dán lại theo quy định và được để trong một cặp hồ sơ riêng có ghi rõ: họ tên, tuổi bệnh nhân, số giường, buồng khoa.

3.3. Không để bệnh nhân tự xem hồ sơ của bản thân và của người khác.

3.4. Phải giữ bí mật về tình hình bệnh tật và những điều có tính cách riêng tư của bệnh nhân.

3.5. Sau khi làm xong thủ tục xuất viện phải giữ đầy đủ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân về phòng kế hoạch tổng hợp để lưu trữ.
Nguồn Ykhoanet
Về Đầu Trang Go down
Xem lý lịch thành viên http://clbbanyeulamsang.forumvi.com
 
HỒ SƠ BỆNH NHÂN VÀ CÁCH GHI CHÉP
Về Đầu Trang 
Trang 1 trong tổng số 1 trang

Permissions in this forum:Bạn không có quyền trả lời bài viết
 :: ĐIỀU DƯỠNG LÂM SÀNG :: ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN-
Chuyển đến