PHÁC ĐỒ CẤP CỨU SỐC PHẢN VỆ

Level 4 Tổng số bài gửi : 85 Join date : 02/04/2012

PHÁC ĐỒ CẤP CỨU SỐC PHẢN VỆ
(kèm theo thông tư số 08/1999-TT-BYT,ngày 04 Tháng 05 Năm 1999)

I.Triệu Chứng :
Ngay sau khi tiếp xúc với dị nguyên hoặc muộn hơn,xuât hiện:
Cảm giác khác thường (bồn chồn, hốt hoảng, sợ hãi…), tiếp đó có các biểu hiện sau:
- Mẩn ngứa, ban đỏ, mày đay,phù Quincke.
- Mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt có khi không đo được.
- Khó thở (kiểu hen,thanh quản), nghẹt thở.
- Đau quặn bụng, ỉa đái không tự chủ.
- Đau đầu, chóng mặt, đôi khi hôn mê.
- Choáng váng…,vật vã, giẫy giụa, co giật.

II .Xử Trí:

A.Xử trí ngay tại chỗ:

1. Ngừng ngay đường tiếp xúc với dị nguyên (thuốc đang dùng tiêm, uống, bôi, nhỏ mắt, mũi…)
2. Cho bệnh nhân nằm tại chỗ.
3. Thuốc: Adrenaline thuốc cơ bản để chống sốc phản vệ.
*Adrenaline dung dịch 1/1.000, ống 1ml =1mg, tiêm dưới da ngay sau khi với liều như sau:
+1/2-> 1 ống ở người lớn, không quá 0.3ml ở trẻ em (ống (1ml) + 9ml nước cất = 10ml sau đó tiêm 0.1ml/kg). hoặc Adrenaline 0.01mg/kg cho cả trẻ em lẫn người lớn.
Tiếp tục tiêm Adrenaline liều như trên 10 – 15 phút/lần cho đến khi huyết áp trở lại bình thường, ủ ấm, đầu thấp chân cao, theo dõi huyết áp 10 – 15phút/ lần (nằm nghiêng nếu có nôn).
Nếu sốc quá nặng đe doạ tử vong, ngoài đường tiêm dưới da có thể tiêm Adrenaline dung dịch 1/10.000 (pha loãng1/10) qua tĩnh mạch, bơm qua ống nội khí quảnhoặc tiêm qua màng nhẫn giáp.

B. Tuỳ theo điều kiện trang thiết bị y tế và trình độ chuyên môn kỹ thuật của từng tuyến có thể áp dụng các biện pháp sau:

1. Xử trí suy hô hấp:

* Thở ôxy mũi, thổi ngạt.
* Bóp bóng Ambu có oxy.
* Đặp nội khí quản, thông khí nhân tạo -> Mởkhí quản nếu có phù thanh môn.
*Truyền tĩnh mạch chậm : Aminophyline 1mg/kg/giờ hoặc Terbutaline 0,2 microgam/kg/phút.
Có thể dùng: Terbutaline 0.5mg, 01 ống dưới da cho người lớn và 0,2ml/10kg ở trẻ em. Tiêm lại sau 6 – 8 giờ nếu không đỡ khó thở.

2. Thiết lập đường truyền tĩnh mạch:

Adrenaline để duy trì huyết áp bắt đầu bằng 0.1microgam/kg/phút điều chỉnh tốc độ theo huyết áp (khoảng 2mg Adrenaline/giờ cho người lớn 55kg).

3.Các thuốc khác :

* Methylprednisolon 1- 2mg/kg/4giờ hoặc Hydrocortisone.
* Hemisuccinate 5mg/kg/giờ tiêm tĩnh mạch (có thể tiêm bắp ở cấp cơ sở). Dùng liều cao nếu sốc nặng (gấp 2- 5 lần).
* Natriclorua 0.9% 1- 2 lít ở người lớn, không quá 20ml/kg ở trẻ em.
* Diphenhydramine 1- 2mg tiêm bắp hay tĩnh mạch.

4. Điều trị phối hợp :

* Uống than hoạt 1g/kg nếu dị nguyên qua đường tiêu hoá
* Băng ép chi phía trên chỗ tiêm hoặc đường vào của nọc độc.

Chú ý:

* Theo dõi bệnh nhân ít nhất 24 giờ sau khi huyết áp đã ổn định.
* Sau khi sơ cứu nên vận dụng đường tiêm tĩnh mạch đùi.
* Nếu huyết áp vẫn không lên sau khi truyền đủ dịch và Adrenaline, thì có thể truyền thêm huyết tương, albumin (hoặc máu nếu mất máu) hoặc bất cứ dung dịch cao phân tử nào sẵn có.
* Điều dưỡng có thể dùng Adrenaline dưới da theo phác đồ khi bác sỹ không có mặt.
* Hỏi kỹ tiền sử dị ứng và chuẩn bị hộp thuốc cấp cứu sốc phản vệ trước khi dung thuốc cần thiết.

NỘI DUNG HỘP THUỐC CẤP CỨU CHỐNG SỐC PHẢN VỆ
( Kèm theo thông tư số 08/199- TT – BYT, ngày 04 tháng 05 năm 1999)

Các khoản cần thiết trong hộp chống sốc (tổng cộng : 07 khoản )

1. Adrenaline 1mg – 1mL 2 ống
2. Nước cất 10 mL 2 ống
3. Bơm tiêm vô khuẩn (dùng một lần):
10mL 2 cái
1mL 2 cái
4. Hydrocortisone hemusuccinate 100mg hoặc Methyprednisolon
(Solumedrol 40mg hoặc Depersolon 30mg 02 ống).
5. Phương tiện khử trùng(bông, băng, gạc, cồn)
6. Dây garo.
7. Phác đồ cấp cứu sốc phản vệ.

Level 4 Tổng số bài gửi : 85 Join date : 02/04/2012

Còn về chuyện một số tài liệu hướng dẫn nên tiêm adrenalin tĩnh mạch chậm, ưu tiên tiêm tĩnh mạch đùi, các bạn nên tham khảo bài viết này:
Nên thận trọng khi tiêm vào tĩnh mạch đùi.

Trong lâm sàng việc sử dụng TM đùi để tiêm hay lấy máu xét nghiệm là việc vẫn thường hay gặp với những người bệnh lấy TM (vein) khó, tuy nhiên chúng tôi quan sát phần lớn các Điều dưỡng làm việc này là không an toàn vì những lý do sau:

-vùng này thường điều kiện vệ sinh không tốt (vùng bẩn) do vậy việc làm vệ sinh-> sát trùng là rất chú ý, nên sát trùng diện rộng và nhiều lần, có thể phải sử dụng đến Iode cồn chứ không đơn thuần là cồn 70 độ-không thể sát trùng đơn giản khu vực này

-Kỹ thuật định vị vị trí vein đùi còn sai nhiều,hầu như vị trí này là chọc theo định vị (chọc mò) tuy nhiên nếu không xác định chắc chắn vị trí thì khả năng phiền toái:chọc vào động mạch, thần kinh là rất lớn !

-Duy trì một đường truyền tĩnh mạch tại đây có nhiều nguy cơ:vì là môi trường bẩn, có thể tiếp xúc với nước tiểu.,,vậy là nguy cơ nhiễm trùng rất lớn

Vị trí này chúng tôi khuyến cáo là các Điều dưỡng nên tránh hoạc hạn chế để sử dụng, trên thực tế chúng tôi gặp không ít những người bệnh xảy ra các tai biến không mong muốn như: tiêm chọc nhầm vào động mạch gây xuất huyết lớn ra ngoài tổ chức phải can thiệp đến phẫu thuật lấy khối máu tụ, hay rất nhiều người bệnh viêm nhiễm giả phồng động mạch đùi do tiêm, nhiễm trùng tại chổ, viêm tắc, hay huyết khối động mạch ...

Trong tình huống bất đắt dĩ thì việc này cần có một Điều dưỡng lành nghề thực hiện:

-Luôn luôn nhớ vệ sinh sạch trước khi sát trùng (vệ sinh vùng đùi, bẹn, nép bẹn, sinh duc)
-Sát trùng diện rộng, sử dụng iode cồn
-xác định chính xác vị trí

PHÁC ĐỒ CẤP CỨU SỐC PHẢN VỆ Dieuduongviet---630_tttmdui

PHÁC ĐỒ CẤP CỨU SỐC PHẢN VỆ Dieuduongviet---630_tttmdui

hình ảnh giải phẫu của khu vực này

PHÁC ĐỒ CẤP CỨU SỐC PHẢN VỆ Dieuduongviet---766_tmdui

góc tiêm vào tĩnh mạch

PHÁC ĐỒ CẤP CỨU SỐC PHẢN VỆ Dieuduongviet---207_ttm1

việc xác định vị trí chọc kim phụ thuộc vào :tuổi, tình trạng béo, gầy...thông thường vị trí chọc người trưởng thành là dưới nếp bẹn 2 đốt tay và sờ tìm động mạch đùi, vị trí chọc là phía trong động mạch đùi nữa hoặc một đốt ngón tay .
một số điểm lưu ý:

-khi chọc góc chọc không phải là vuông góc- chọc như vậy khả năng đâm xuyên qua 2 thành tĩnh mạch là rất lớn

-Khi rút kim tiêm ra phải ép bông gạc ít nhất 2 đến 5 phút

-Nếu đâm nhầm vào Động mạch thì phải rút ngay kim ra và ép chặc vị trí chọc ít nhất 15 phút

-Nếu chọc vào thần kinh, thường gây người bệnh rất đau, luôn quan tâm cảm giác người bệnh

-Dù chọc vào TM,ĐM hay TK thì việc theo dõi người bệnh, vị trí chọc sau đó là hết sức cần thiết

Level 4 Tổng số bài gửi : 85 Join date : 02/04/2012

Sốc thuốc và biện pháp phòng ngừa

Tiêm đúng kỹ thuật có thể hạn chế sốc phản vệ xảy ra
Mọi dạng thuốc đều có thể gây ra sốc nhưng tần suất và độ nặng thường tăng lên theo thứ tự: thuốc uống - tiêm bắp - tiêm tĩnh mạch - tiêm truyền. Cần chọn dùng dạng thuốc có ít nguy cơ gây sốc hơn và mức độ nhẹ hơn.

Khi cơ thể không thích hợp với hoạt chất hoặc các thành phần khác trong thuốc (gọi chung là thuốc) thì đều có thể bị sốc. Vì thế, bất cứ người nào, dùng thuốc gì cũng phải cảnh giác. Trong bệnh viện, điều dưỡng viên phải có mặt trong buồng bệnh, trực tiếp cho người bệnh dùng thuốc, kịp thời xử lý các biến cố; tránh giao thuốc cho người bệnh tự dùng, đặc biệt tránh việc “khoán trắng” cho người nhà trông nom việc truyền dịch.

Sốc thuốc thường xảy ra nhiều hơn với người có thể trạng yếu (trẻ nhỏ, người già, người bị kèm bệnh khác). Với đối tượng này, cần cân nhắc giữa lợi ích, nguy cơ, chọn cách dùng an toàn nhất, nếu vì bệnh tật buộc phải dùng các dạng thuốc có tần suất gây sốc cao thì càng phải thận trọng.

Thuốc dùng bị giảm sút chất lượng: hết hạn hoặc hạn dùng còn rất ngắn (chỉ còn 1/3, 1/4 hạn dùng ghi trên nhãn), có những biểu hiện khác thường so với thuốc lúc nguyên thủy (gãy cạnh, dễ vỡ nát, ẩm ướt, biến màu, không trong suốt, không đồng nhất, mùi vị khác thường...). Trường hợp này, thuốc đã biến chất dễ gây sốc. Nếu có một trong những yếu tố trên không được dùng (dù ở dạng thuốc nào).

Đối với một số thuốc có tần suất gây sốc cao (chẳng hạn như penicilin tiêm...), quy định bắt buộc phải thử phản ứng trước khi dùng. Kỹ thuật thông thường là tiêm dưới da một lượng rất nhỏ thuốc (10 UI), sau một thời gian nhất định, nếu không có hiện tượng bất thường như ban đỏ... thì có thể tiếp tục dùng thuốc theo liều chỉ định.

Kỹ thuật dùng thuốc không đúng cũng dễ gây sốc, đặc biệt hay gặp khi dùng thuốc tiêm truyền. Một số kỹ thuật dùng thuốc không đúng sau đây cần phải khắc phục:

- Không hòa thuốc thành dung dịch hay nhũ dịch: ví dụ không lắc cho artesunat tan hoàn toàn trong dung dịch glucose 5%, không lắc kỹ để có nhũ dịch hydrocortison đồng nhất trước khi tiêm.

- Truyền với tốc độ nhanh: xảy ra do không tuân thủ y lệnh hay do không theo dõi để khóa điều chỉnh tốc độ bị xê dịch trong lúc truyền.

- Truyền với lượng nhiều, nhanh. Ví dụ tiêm truyền acyclovir với liều thường dùng thì khá an toàn nhưng khi tiêm truyền tốc độ nhanh, liều cao rất dễ xảy ra sốc. Vào mùa rét, khi truyền nhanh và lượng lớn loại dung dịch nồng độ thấp, năng lượng (như glucose 5%...) cũng dễ gây sốc (nên ủ ấm thuốc, lúc đầu truyền với tốc độ chậm, cho người bệnh thích ứng dần, sau đó truyền với tốc độ chỉ định).

- Truyền quá liều: xảy ra khi dùng chai dịch truyền lớn (như ringer lactat thường đóng đến 1-2 lít), truyền cho trẻ nhỏ, không theo dõi và ngừng truyền khi đã đủ liều.

- Truyền bọt khí vào mạch: xảy ra do lắc mạnh chai dịch lúc treo, không cho chảy những giọt đầu tiên ra ngoài để đuổi hết bọt khí trước khi cho dịch truyền vào cơ thể.

- Một số điều kiện truyền chưa đạt yêu cầu vô khuẩn: khay đựng dụng cụ, panh, kéo, kẹp... không được tiệt khuẩn; không kiểm tra hạn dùng bộ dây truyền và túi đựng.

- Chưa chuẩn bị hoặc kiểm tra thường xuyên các phương tiện thuốc men cần thiết để xử lý sốc, khi cần đến thì lúng túng; Theo dõi chưa sát sao, sốc chuyển sang nặng mới biết, xử lý chậm; Thiếu bình tĩnh: đôi khi sốc nhẹ (mới rét run chỉ cần ủ ấm, kiểm tra và dùng thuốc trợ tim mạch nếu cần) thì vội chuyển người bệnh lên tuyến trên, phương tiện chuyển đường xấu (xe thồ, nhiều ổ gà) làm cho sốc trầm trọng thêm.

Để hạn chế sốc do thuốc gây ra, ở tuyến y tế cơ sở nên chọn dùng dạng thuốc có trong danh mục thuốc thiết yếu, nếu bị sốc thì thường nhẹ có thể xử lý được; tránh dùng loại thuốc vượt tuyến, có tần suất gây sốc cao vượt quá khả năng giải quyết.

Một số trường hợp sốc xảy ra có phần trách nhiệm của nhân viên y tế nhưng cũng có không ít trường hợp sốc vẫn xảy ra không cứu được do người bệnh không thích ứng với thuốc hoặc có thể trạng quá kém. Cần có cách nhìn khách quan trước việc sốc thuốc, giải quyết thấu tình, đạt lý.

Level 1 Tổng số bài gửi : 4 Join date : 10/04/2012

Trong phác đồ cấp cứu e thấy có phần thuốc khác, tác dụng của thuốc đó là gì, nên dùng khi nào? lol!

Level 4 Tổng số bài gửi : 85 Join date : 02/04/2012

Bạn tham khảo cái này!

Epinephrin

Các nước, cũng như mới đây, Hội đồng hồi sức Vương quốc Anh (HĐHSVQA) (2008), coi epinephrin là một chỉ định bắt buộc, đầu tiên vì epinephrin có hiệu năng giao cảm đối kháng với từng triệu chứng do histamin gây ra: tác dụng lên alpha-1 làm giảm phù thanh quản, co mạch (làm tăng huyết áp, chống trụy mạch); tác dụng lên beta-1 làm co sợi cơ dương, tác dụng lên beta-2 làm giãn phế quản (chống lại sự co thắt phế quản), giảm phóng thích histamin và các hóa chất trung gian khác; ức chế dưỡng bào và tế bào ưa base (chống lại sự sinh bạch cầu ưa base).

Trong việc dùng epinephrin cần có một số lưu ý sau:

- Tiêm bắp ngay lập tức ephinephrin làm tăng cơ hội sống cho người bệnh dù chỉ một liều nhỏ (0,3mg). Việc không tiêm bắp ngay lập tức epinephrin làm tăng nguy cơ SPV hai thì (tức là sẽ xảy ra SPV chậm, ở thì 2), dẫn tới tử vong. Có thể dùng tiêm bắp ephinephrin ở đùi hay tiêm mạch, theo cách chuẩn độ từng mỗi 0,1mg cho đến khi mất hết các triệu chứng lâm sàng do histamin gây ra. Tiêm bắp ít có nguy cơ nguy hiểm như tiêm tĩnh mạch. Chỉ tiêm tĩnh mạch khi thật cần thiết bởi các kỹ thuật viên thành thạo.

- Các nước hướng dẫn liều tiêm bắp chưa thống nhất. Với người trên 12 tuổi: liều của một số nước hướng dẫn là 0,3 - 0,5mg, liều theo HĐHSVQA là 0,5mg.

- Một số người cho là epinephrin có lúc gây ra rối loạn nhịp tim, thiếu máu cơ tim. Tuy nhiên, cần biết bản thân SPV đã có hiện tượng này trước khi tiêm epinephrin. Run, hồi hộp hay tái xanh là biểu hiện hiệu quả dược lý của epinephrin (chứ không phải là biểu hiện độc).

- Nhằm giúp cho việc tính toán dễ dàng, nên biều thị nồng độ epinephrin là 1mg/ml (hơn là cách tính phần trăm, phần ngàn).

- Bơm tiêm epinephrin tự động được bán rộng rãi nhằm giúp người bệnh trong cộng đồng dùng sớm, an toàn epinephrin nhưng hầu như chưa được dùng nhiều. Hạn chế của loại này là chỉ có một liều nạp sẵn.

Các corticoid

Glucocorticoid hay các corticoid tổng hợp predisolon, methylpredniosolon có nước không đưa vào, có nước đưa vào danh mục nhưng không coi là chỉ định bắt buộc.

Bình thường, bản thân con người vốn có hormone nội sinh glucocorticoid (cortisol) có tính miễn dịch, giúp cơ thể thích ứng khi gặp sự thay đổi môi trường, dị nguyên (kể cả dịch truyền, thuốc tiêm). Nếu cơ thể đủ hormone glucocorticoid để tạo ra sự thích ứng ấy (nghĩa là không xảy ra hiện tượng dị ứng) thì việc dùng trước corticoid nhằm dự phòng SPV là không cần thiết.

Các corticoid có thời gian tác dụng chậm, từ 2 - 4 giờ, với cơ chế điều biến các phản ứng đến chậm và tránh hiện tượng bật trở lại nên không thể dùng chúng để cấp cứu kịp thời do SPV. Chẳng hạn, SPV gây tụt huyết áp, trụy tim mạch, các corticoid tuy có tính năng chuyển hóa glucid, làm tăng đường huyết, tăng huyết áp nhưng diễn ra chậm, không thể chống lại ngay được sự tụt huyết áp, trụy mạch; SPV dễ chuyển sang giai đoạn nặng, tăng nguy cơ chuyển sang SPV hai thì (SPV xảy ra chậm ở thì 2), gây tử vong.

Như vậy, corticoid không thể dùng dự phòng, và khi SPV xảy ra, corticoid không phải là lựa chọn đầu tiên. Một số nước đưa corticoid vào danh mục thuốc cấp cứu SPV là để chống lại các phản ứng dị ứng đến muộn.

Kháng histamin

Kháng histamin không ngăn cản sự tạo thành histamin từ nguồn, nên không phải thuốc dự phòng mà chỉ chống lại, hủy bỏ các triệu chứng bất lợi do histamin gây ra (tức là thuốc giải quyết hậu quả). Một số nước (như Hướng dẫn của HĐHSVQA-2008) dùng epinephrin giải quyết các vấn đề do histaimin gây ra ngay ở giai đoạn 2, mà không dùng kháng histamin. Một số nước đưa vào danh mục thuốc dùng trong SPV nhưng không phải là thuốc cấp cứu SPV, không phải là thuốc chọn lựa đầu tiên mà chỉ coi là một thuốc chống các biểu hiện dị ứng nhẹ, thuốc thường được đưa vào danh mục là diphenhydramin (tiêm bắp hay tĩnh mạch).

Dịch truyền

Khi có trụy mạch, dùng dung dịch natrichlorua 0,9%. Nếu sau dùng epinephrin và truyền dịch đủ liều mà vẫn không nâng được huyết áp thì dùng huyết tương, albumin hay truyền máu (nếu mất máu), chọn lựa tùy theo trường hợp cụ thể.

SPV xảy ra rất nhanh, tính bằng phút bằng giây. Phải có sẵn hộp chống SPV, kiểm tra thường xuyên, không để thuốc hư hỏng, đặc biệt là loại có chỉ định bắt buộc, đầu tiên như epinephrin. Cần biết rõ triệu chứng SPV để phát hiện sớm, xử lý kịp thời. Riêng điều dưỡng viên, người trực tiếp xử lý thì phải thuần thục. Không chuẩn bị sẵn sàng, xử lý chậm trễ, thao tác lóng ngóng... sẽ dẫn đến tử vong. Để chủ động tránh SPV, phải khai thác tiền sử dị ứng, tránh dùng thuốc, ăn hay tiếp xúc với các loại dị nguyên từng gây dị ứng cho người bệnh, đặc biệt không tự ý dùng và dùng nhiều thuốc (gây dị ứng chéo), theo dõi chặt chẽ việc dùng thuốc.